Меню

Реклама

  • Длительным называют кашель. продолжающийся более 4–8 нед. Кашель в т

     

    Кашель не относитося к числу неотложных симптомов. Тем не менее среди опасных и требующих безотлагательной диагностики причин следует назвать:

    ■ хронический бронхит — 4%;

    ■ гастроэзофагеальный рефлюкс — 4%;

    ■ Кашель с выделением мокроты (продуктивный).

    ЭТИОЛОГИЯ

    Сухой кашель

    ■ Инфекции верхних дыхательных путей (вирусные, микоплазменные).

    ■Постназальный синдром, т. е. раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки оттекающими выделениями из носа.

    ■ Абсцесс лёгкого.

    ■ Туберкулёз лёгких.

    КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

    Анамнез

    Больному следует задать ряд вопросов.

    ■ Как давно у Вас появился кашель.

    ■ Отходит ли во время кашля мокрота? Каково её количество? Какого она цвета?

    ■ Бывает ли кровь в мокроте?

    ■ Сопровождается ли кашель першением в горле?

    ■ Чем ещё сопровождается кашель.

    ■ Нет ли боли в груди?

    ■ Не было ли лихорадки, ознобов?

    ■ Не было ли у Вас потливости?

    ■ Бывают ли у Вас приступы удушья или свистящего дыхания?

    ■ Не бывает ли у Вас весной слезотечения и насморка?

    ■ Не было ли у родственников бронхиальной астмы и туберкулёза?

    ■ Не похудели ли Вы за последнее время?

    ■ Не приходится ли Вам иметь дело с дымом или резкими запахами? Не имели ли Вы контакта с растворителями (изоцианатами, формальдегидом, акриловыми соединениями и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах?

    ■ Приходилось ли Вам работать с асбестом (на стройке, в автомастерских)?

    ■ Есть ли у Вас дома птицы или птичьи гнезда вблизи окон?

    ■ Не мог ли какой-нибудь мелкий предмет, например зёрнышко или семечка, случайно попасть к Вам в дыхательные пути?

    ■ Не делали ли Вам в последнее время операции?

    ■ Не отекают ли ноги?

    ■ Какие препараты Вы принимаете от артериальной гипертензии?

    Физикальное исследование

    Наружный осмотр:

    ■ цианоз — центральный (лёгочная недостаточность) или акроцианоз (сердечная недостаточность);

    ■ «барабанные палочки» (рак лёгких; бронхоэктатическая болезнь);

    ■ выявление охриплости голоса.

    Осмотр слизистой оболочки носа, ротоглотки:

    ■ выделения из носовых путей (синдром постназальный);

    ■ наличие полипов в носу («аспириновая» триада);

    ■ болезненность в проекции придаточных пазух носа (синуситы).

    Измерение температуры тела. Повышение температуры встречается при пневмонии, туберкулёзе, синуситах.

    Исследование шеи:

    ■ положительный венный пульс [повышение центрального венозного давления (ЦВД)];

    ■ увеличение лимфатических узлов надключичной зоны, передних или задних шейных (рак лёгких, рак гортани).

    Аускультация лёгких:

    ■ рассеянные сухие хрипы [хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма];

    ■ локальные сухие хрипы (возможен рак лёгкого);

    ■ влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких (левожелудочковая недостаточность).

    Аскультация сердца:

    ■ III тон, «ритм галопа» (сердечная недостаточность);

    ■ диастолический шум на верхушке (митральный стеноз).

    Лабораторное исследование

    Исследование мокроты

    ■ Окраска мазка по Цилю–Нильсену — для выявления палочек туберкулёза.

    ■ Окраска по Граму для ориентировочной оценки микрофлоры мокроты.

    ■ Исследование бактериологической культуры, в том числе при необходимости — посев на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.

    Инструментальные исследования

    ■ Рентгенография органов грудной клетки — для обнаружения инфильтративных изменений, интерстициальных заболеваний, очаговой патологии.

    ■ Рентгенография придаточных пазух носа (затемнения в проекции пазух свидетельствуют о синусите).

    ■ Бронхоскопия (длительный кашель неясной этиологии — самостоятельное показание к бронхоскопии; тем не менее у некурящих лиц без профессиональной патологии, не имеющих изменений на рентгенограмме грудной клетки, показаний к бронхоскопии нет).

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

    ■ Фтизиатр: подозрение на туберкулёз лёгких.

    ■ Бронхолог: необходимость выполнения бронхоскопии.

    ■ Отоларинголог: постоянная охриплость голоса (осмотр гортани).

    ДИАГНОСТИКА

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    В 50% случаев правильно собранные анамнез и физикальные данные дают повод для диагностической версии и целенаправленного исследования больного. Например, при выявлении на задней стенке глотки отделяемого из носа предполагают постназальный синдром и выполняют рентгенографию придаточных пазух носа. При выявлении шума трения плевры предполагают сухой плеврит (иногда его единственным клиническим проявлением является сухой кашель ). Больному требуется рентгенография грудной клетки, а в неясных случаях — биопсия плевры.

    Приведённый ниже алгоритм — для случаев, когда «зацепок» при расспросе и осмотре не получено.

    Первый этап. Выполнение рентгенографии грудной клетки. В зависимости от результатов рентгенографии можно выделить три группы больных.

    ■ Первая группа: выявлено ограниченное затемнение лёгочного поля. Возможны пневмония, опухоль лёгкого, инородное тело, бронхоэктазы.

    Далее ( второй этап ) производится ряд исследований.

    ✧ Микроскопия мокроты.

    ✧ Посев, в том числе на специальные среды для кислотоустойчивых бактерий.

    ✧ Цитологическое исследование мокроты.

    ✧ Фибробронхоскопия.

    ✧ КТ грудной клетки. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана медиастиноскопия или диагностическая торакотомия.

    ■ Вторая группа: выявлено обширное или тотальное затемнение лёгочного поля. Возможны левожелудочковая недостаточность, интерстициальные заболевания лёгких, пневмония. Далее ( второй этап ) производятся следующие мероприятия.

    ✧ Функция внешнего дыхания (рестриктивный тип нарушений). Диффузионная способность лёгких (снижена при интерстициальной патологии лёгких).

    ✧ Фибробронхоскопия с трансбронхиальной биопсией. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показана открытая биопсия лёгкого.

    ■ Третья группа: изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не выявлено. В этом случаев наиболее вероятными причинами являются бронхиальная астма, желудочно-пищеводный рефлюкс, хронический синусит, хронический бронхит. Производятся следующие диагностические мероприятия (второй этап).

    ✧ Рентгенография придаточных пазух носа (затемнение при синусите).

    ✧ Исследование функции внешнего дыхания (обструктивный тип нарушений при бронхиальной астме). Следует отметить, что кашлевый вариант бронхиальной астмы труден для диагностики; часто недостаточно однократного проведения исследования функции внешнего дыхания и больному проводятся повторные исследования пиковой скорости выдоха в течение суток; вариабельность показателей свыше 15% свидетельствует о бронхиальной астме. Альтернативной служит эмпирическое назначение ингаляционных кортикостероидов, чётко улучшающих состояние больных бронхиальной астмой.

    ✧ рН-метрия пищевода; в случае невозможности её выполнения возможно эмпирическое назначение Н2-гистаминовых блокаторов, эффект наступает в среднем через 1 мес. Если выполнение этих процедур оставляет диагноз неясным, больному показаны КТ грудной клетки и фибробронхоскопия.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Симптоматическое лечение

    Цели лечения

    Уменьшение кашля, облегчение состояния больного.

    Немедикаментозная терапия

    ■ Прекращение курения устраняет кашель в 70%, облегчает — в 17% случаев.

    ■ Обеспечение достаточной влажности воздуха (использование увлажнителей воздуха должно сопровождатьсяих правильной эксплуатацией и очисткой во избежание загрязнения бактериями и грибками).

    ■ Ежедневное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л.

    ■ Отмена ингибиторов АПФ, если больной их получал.

    Медикаментозная терапия

    ■ Наркотические противокашлевые препараты (кодеин 8–15 мг 3 раза в сутки) показаны в тех случаях, когда кашель регулярно мешает больному спать или есть.

    ■ Ненаркотические противокашлевые препараты: декстрометорфан, преноксдиазин; антигистаминные, адреномиметики.

    ■ В случае предположения гастроэзофагеального рефлюкса назначают антациды и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов; эффект наступает через 1–2 мес.

    ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Глюкокортикоиды (ингаляционные) быстро прекращают кашель при бронхиальной астме. Обнаружение признаков туберкулёзной инфекции является показанием к лечению в специализированном фтизиатрическом учреждении.

    Больным, у которых сухой кашель развился на фоне применения ингибиторов АПФ, следует сменить их на антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа.

    При длительном кашле с гнойной мокротой необходимо назначить антибиотики. Наиболее частые возбудители — Haemophilus influenzaе, грамположительные кокки. Препараты выбора — амоксициллин (а также амоксициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения.

    Хирургическое лечение применяется при раке лёгкого.

    ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

    Пациенты должны понимать, что мокроту нужно своевременно отхаркивать. Больные с бронхоэктазами должны быть обучены методике постурального дренажа.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Ежегодная флюорография — метод скрининга туберкулёза, онкологической патологии лёгких. Борьба с курением оказывает пользу в предотвращении и лечении кашлевого синдрома вне зависимости от его этиологии. Улучшение экологической обстановки в стране в целом и на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях в частности — важная предпосылка профилактики профессиональной бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита.

    ПРОГНОЗ

    Зависит от заболевания, вызвавшего длительный кашель. а также от своевременности его диагностики и лечения (рак лёгких, туберкулёз и пр.).

    Клинические рекомендации с www. klinrek. ru

     



  • На главную